Geneza metody

Rodzice dzieci urodzonych ze stopą końsko-szpotawą mogą być pewni, że ich dziecko, gdy leczone jest przez ekspertów, będzie miało normalnie wyglądające stopy z ich normalnymi funkcjami i przeznaczeniem.
Dobrze leczone stopy końsko-szpotawe nie są okaleczone i są w pełni kompatybilne z normalnym, aktywnym trybem życia.

Dr Ignacy V. Ponseti

Dr Arthur Steindler

PRZYKRE WNIOSKI

Gdy Ponseti przybył do Iowa, były to lata 40′ XX wieku. Na uniwersytecie w Iowa pracował wybitnej sławy światowy lekarz – Dr Arthur Steindler – ortopeda i wysokiej klasy chirurg. Jego wiedeńskie wykształcenie na bardzo wysokim poziomie wpłynęło na jego wysokie umiejętności leczenia. Bardzo wielu młodych lekarzy ciągnęło do Iowa, by móc uczyć się od niego.
Ponseti, asystując Dr. Arthurowi Steindlerowi przy licznych operacjach stóp końsko-szpotawych, zauważył, że wyniki jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów chirurgicznych na stopach z tym zniekształceniem (przecinanie więzadeł, ścięgien, przenoszenie mięśni) nie są dobre dla pacjentów, ponieważ powodują szereg problemów zdrowotnych: ograniczenia ruchu w stawie skokowym, ból, ciężkie zapalenie stawów, sztywność.
Operowane stopy stawały się słabe, nieelastyczne i niejednokrotnie wymagały powtórnych operacji. Było to zamknięte koło, które nie rozwiązywało problemów, a ich przysparzało, wpływając na jakość życia pacjentów.
To wszystko pchnęło Ignacego po poszukiwań innych rozwiązań niż te, które znał: operacje i te, które nie dawały rezultatów długoterminowo: metoda Kite’a.

W latach czterdziestych XX wieku wykonywaliśmy wiele uwolnień tylno-przyśrodkowych i miałem okazję zobaczyć, że większość najważniejszych więzadeł w obrębie stępu była trudna do uwolnienia, aby poluzować staw podskokowy i stawy śródstopia na tyle, by stopa mogła zostać odwiedziona pod kością skokową. Operując zniekształcenia nawrotowe zauważałem w obrębie stopy duże zbliznowacenia i sztywność w zmienionych anatomicznie stawach. Mięsień piszczelowy tylni i długie zginacze palców wydłużone podczas pierwszej operacji były spłaszczone i unieruchomione przez zbliznowacenia. Po kilku latach takich doświadczeń doszedłem do wniosku, że leczenie operacyjne jest złym podejściem do leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej.

Dr Ignacy V. Ponseti

AMBICJA

Prace Ponsetiego nad nową metodą objęły m.in. badania nad 22 pacjentami leczonymi chirurgicznie w 1920 roku przez Dr. Steindlera. Dokładnie przyjrzał się badaniom rentgenowskim stóp tych pacjentów, zgłębił historię choroby oraz liczne badania laboratoryjne. Ponieważ populacja Iowa była stosunkowo stabilna w czasie, Ponseti z łatwością mógł zlokalizować pacjentów długo po tym, jak byli leczeni i przeanalizować efekty tego leczenia po latach.

Przez 18 miesięcy Ponseti zgłębiał anatomię stopy: jej anatomię, funkcjonalność, biomechanikę, a także patologię. Spędzając wiele godzin w prosektorium, analizował budowę stóp martwo urodzonych dzieci (jak i dorosłych) ze zniekształceniem końsko-szpotawym, aby dowiedzieć się więcej na temat tej nieprawidłowości. Wnikliwie badał układ kości, budowę stawów i połączeń między kośćmi stępu, budowę mięśni, więzadeł, ścięgien.

Przy pomocy skopii rentgenowskiej, odkryłem, że można w prosty sposób zreponować (nastawić, ustawić, naprawić) częściowo lub całkowicie stopę bez potrzeby jej otwierania. Na podstawie badań sekcyjnych prawidłowych stóp dziecięcych i dorosłych jak również stóp końsko-szpotawych u noworodków w pełni zrozumiałem mechanizm niezależnych ruchów kości stępu i stwierdziłem, że wrodzoną stopę końsko-szpotawą można łatwo skorygować. Huson w swoim doktoracie „An Anatomical and Functional Study of the Tarsal Joints”, opublikowanym w 1961 r. w Leiden, w Holandii, potwierdził mój sposób rozumienia anatomii funkcjonalnej stopy.
Przekonałem się, zatem, że przemieszczona kość łódkowata, sześcienna, a także piętowa mogą być stopniowo odwodzone pod kością skokową bez przecinania jakiegokolwiek z więzadeł stępu.

Dr Ignacy V. Ponseti

włókna kolagenowe
wybarwione na fioletowo włókna kolegenowe

Badając więzadła i ścięgna uzyskane podczas licznych operacji stóp końsko-szpotawych oraz analizując w prosektorium te same struktury u niemowląt, odkrył, że w więzadłach stopy patologicznej występuje obficie młody kolagen z dobrze zachowaną budową komórkową i kulistym jądrem komórkowym. Był on gęsto upakowany, pofalowany i bardzo dobrze reagował na rozciąganie bez uszkodzeń.
Skoro ścięgna oraz więzadła i mięśnie dadzą się dość łatwo rozciągać, pójdą w tym kierunku również inne komponenty – chrzęstne kości.
Delikatne manipulacje rozciągające ciasne przyśrodkowe więzadła powinny umożliwiać pewne korekty zniekształceń kości. Stawy zostaną przemodelowane jeśli rozciąganie zostanie utrzymane w opatrunku gipsowym od 5 do 7 dni, by miały one czas na powolne i spokojne rozciąganie.

Odkrycia związane z kolagenem oraz rozpracowanie działania niezależnych ruchów kości stępu (działają one autonomicznie, jednak ruszenie jednej z nich, powoduje szereg zmian w kolejnych) przyczyniły się do opracowania NOWEJ METODY leczenia zniekształcenia końsko-szpotawego.
Co ważne, nowa metoda negowała poprawność i skuteczność obowiązującej jak do tej pory metody nieinwazyjnego leczenia zniekształcenia – metody Kite’a – wykazując jej błędy w oparciu o zrozumienie anatomii funkcjonalnej.

OFICJALNIE OD

1952r.

Pierwszym ośrodkiem, który z powodzeniem zaczął masowo stosować metodę stworzoną przez Ponsetiego była jego klinika macierzysta w Iowa.
Metoda Ponsetiego jest tam oficjalnie stosowana od 1952 r.

WDRAŻANIE

Ponseti wdrażał swoją metodę u pacjentów w latach 1948-1956 na uniwersytecie w Iowa. Pierwszym jego pacjentem był ROSS SNYDER

Nowa metoda polegała na zmianę sposobu rozciągania stopy, na zakładaniu opatrunków gipsowych w specyficzny sposób oraz na wykonywaniu niewielkiego zabiegu, który niwelował konieczność ingerencji chirurgicznych. Dla utrzymania efektu leczenia stosowana była szyna odwodząca stopy.
Podczas wykonywania rozciągania stopy (redresje, manipulacje), Ponseti robił to bardzo delikatnie, powoli, używając tylko i wyłącznie swoich rąk. Zakładany przez niego gips był specyficzny: gips był długi – od palców stóp do pachwiny, ale jego cechą charakterystyczną było to, że kolano było zgięte pod kątem 90° a gips był idealnie wymodelowany w okolicy kostki. Taki długi gips zapobiegał rotacji kości skokowej. Po tygodniu gips był zmieniany – procedura się powtarzała aż do momentu, gdy stopa uzyskała poprawne ustawienie. Stawy reagowały powoli – tak jak przewidział Ponseti i w taki sposób, jak to zaobserwował. Prosty zabieg przecięcia ścięgna Achillesa wyeliminował konieczność ingerencji chirurgicznych, a pacjent nie musiał spędzać w szpitalu paru dni.
Zastosowanie szyny odwodzącej dla utrzymania efektów leczenia gwarantowało stopom giętkość i brak powrotu do wadliwego ustawienia.

Zastosowane przez Ponsetiego środki były…tanie. Leczenie nie wymagało zaawansowanych technik, sprzętów.

„GREEN BOOK”

Wina leży po dwóch stronach: społeczność ortopedyczna i sam Ignacy Ponseti.
Mamy tendencję do bycia konserwatywnymi, zamkniętymi we własnych poglądach, a nie otwartymi na nowe pomysły.
Sam Ponseti dopuścił, przynajmniej dopóki nie opublikował książki, by metoda nie była wypromowana.
Nie skupiał się na tym. Ci, którzy osobiście znali „Papa” Ponsetiego wiedzieli, że był człowiekiem delikatnym, o łagodnym głosie, niepatetycznym i niedogmatycznym. W rezultacie jego cichy głos został zagłuszony przez bardziej autopromocyjne osobistości w naszym zawodzie.
U zmierzchu kariery Ponseti zrozumiał, jak ważne jest, aby nauczyć metody szerszą publiczność, nie tylko lekarzy na Uniwersytecie w Iowa.
W tej książce uczynił cudowną pracę, tłumacząc i ilustrując swoją metodę.
Teraz do nas należy, aby dokładnie przeczytać, przetrawić i stosować jego zasady.
Pokolenia niemowląt z wrodzoną stopą końsko-szpotawą będą nam dziękować.

Dr John Herzenberg

Ignacio Ponseti book
książka Dr.Ponsetiego

Po opublikowaniu artykułu dotyczącego nowej metody leczenia stopy końsko-szpotawej w „Journal of Bone & Joint Surgery” w marcu 1963 roku, Ponseti spotkał się z falą krytyki i szeregiem zarzutów wśród kolegów ortopedów.
Artykuł został źle zrozumiany, bądź niedokładnie przestudiowany, co sprawiło, że niewielu lekarzy zapoznało się z nową metodą i zaczęło ją stosować. Nie zniechęciło to samego twórcy do kontynuowania leczenia tą metodą, ponieważ rezultaty leczenia mówiły same za siebie.
Dopiero po 1996 r. metoda zaczynała zdobywać coraz większą popularność. Stało się tak za sprawą napisanej przez Ponsetiego książki o na temat wrodzonej stopy końsko-szpotawej i nieoperacyjnym sposobie jej leczenia, który opracował. Do napisania tej „zielonej książeczki” przyczyniła się żona Ponsetiego, motywując go do pozostawienia po sobie tej wartościowej spuścizny.
Książka w ciemnozielonej okładce stała się „biblią” nieoperacyjnego leczenia zniekształcenia dla wielu rzeszy lekarzy.

Aż trudno uwierzyć, że spopularyzowanie metody Ponsetiego zajęło prawie 50 lat! Dlaczego? Najtrafniej na to pytanie odpowiedział Dr John Herzenberg, który – jak sam o sobie mówi – był od początku bardzo sceptyczny do tej innowacji. Pomysł Ponsetiego uważał za niepotrzebną „zabawę”, która i tak w konsekwencji będzie prowadzić do operacji. Na szczęście podjął próbę, wyjechał do Iowa, uczył się od samego Ponsetiego i teraz jest jego zagorzałym fanem.

SIŁA INTERNETU

Popularność metody Ponsetiego jest dziełem Internetu! Niewątpliwie przyczynił się on do jej rozpowszechnienia. Rodzice dzieci, które były pod opieką „Papy” Ponsetiego masowo zaczęli dzielić się efektami leczenia swoich dziec i opisywać swoje historie. Ta szeroko idąca fala entuzjazmu rodziców wywołała duże zawirowania w świecie medycyny. Rodzice dowiadywali się o metodzie Ponsetiego z Internetu i żądali leczenia tą metodą swoich dzieci, poniekąd wymuszając na lekarzach zmiany! Z mało znanej metody 60 lat temu, aż do teraz metoda Ponsetiego rozprzestrzeniła się szeroko wśród rodziców na całym świecie stając się standardem w leczeniu deformacji końsko-szpotawej.

Również i dziś metoda Ponsetiego rozwija się w Internecie, niosąc szereg przydatnych informacji o leczeniu samym w sobie, ale również zajmując się rzeczami, które pomagają rodzicom zrozumieć wadę, leczenie, przetrwać czas gipsowania i szynowania, zwracają uwagę na ważne aspekty leczenia i opieki nad dzieckiem z wrodzoną stopą końsko-szpotawą.

Pomimo trudnych początków, metoda Ponsetiego jest obecnie zatwierdzona jako „leczenie z wyboru” przez większość stowarzyszeń pediatrycznych i ortopedycznych.
Amerykańska Akademia Pediatrii i Światowa Organizacja Zdrowia określiły metodę Ponsetiego jako „ZŁOTY STANDARD LECZENIA”

ZBYT TANIO…

Metoda Ponsetiego jest…tania. Do jej przeprowadzenia nie są potrzebne specjalne środki ani zaopatrzenie. Nie wymaga wiele miejsca ani pobytu dziecka w szpitalu. To również sprawia, że wielu lekarzy nie chce się jej podejmować, bo nie przynosi ona korzyści. Co więcej, korygowanie małej stopy nie jest aż tak pasjonujące jak przeprowadzanie spektakularnych operacji. Dla wielu lekarzy więc metoda Ponsetiego nie jest ciekawa i opłacalna.
Na pewno takie podejście odsuwa wiele dzieci, szczególnie w krajach uboższych, od leczenia ze względu na brak wykwalifikowanego personelu. Z drugiej strony, leczenie dzieci ze stopą końsko-szpotawą właśnie w takich krajach, gdzie nie ma konieczności stosowania dużych nakładów finansowych, przynosi wiele wyleczonych stóp, przywracając niejednokrotnie dzieci do normalnego i aktywnego życia społecznego.

Jedno słowo ostrzeżenia: jeśli przyjąć metodę Ponsetiego tak jak ja, wtedy występuje zauważalny spadek dochodów. Zamiast drogich operacji otwartych na tylnej części stopy, będzie stosunkowo tani sposób: przezskórna tenotomia. Jednak widok elastycznej, całkowicie skorygowanej stopy wynikający z leczenia zachowawczego, będzie nagrodą samą w sobie.

Dr John Herzenberg

ŹRÓDŁA:
1. Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment” (2nd edition)
2. Ponseti I.V., Smoley E.N.: „The Classic: Congenital Club Foot: The Results of Treatment.”
3. Ponseti I.V., Campos J.: „Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot.”
4. Ponseti I.V., Morcuende J.A. i inni: „The Effect of the Internet in the Treatment of Congenital Idiopathic Clubfoot.”
5. „The Ponseti Method – An Internet Success Story!”
6. „How Parents And The Internet Transformed Clubfoot Treatment?”
7. Cook T.M.: „How Iowa doctor Ignacio Ponseti changed the lives of children around the globe?”

ZDJĘCIA I GRAFIKI:
1. Dr Arthur Steindler
2. Zdjęcie 17-tygodniowego płodu: Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment” (2nd edition)
2. Włókna kolagenowe
3. Zdjęcia książki Dr.Ponsetiego: własne