Stopa ułożeniowa

NIE DO KOŃCA…

Być może spotkasz się ze stwierdzeniem, że wada Twojego dziecka jest „ułożeniowa, bo nie miało miejsca w brzuchu”. Jest ono bardzo powszechne, nieadekwatne i wprowadza w błąd. Brak wiedzy czy nieznajomość wady wśród lekarzy, pielęgniarek, rodziców sprawia, że stwierdzenie to rozsiewa się jak przysłowiowe „grzyby po deszczu”.
Jeśli myślimy o autentycznej stopie końsko-szpotawej to powstaje ona wtedy, gdy dziecko jeszcze ma w macicy bardzo dużo miejsca (wada powstaje po 12 tygodniu ciąży) i może ruszać się bez skrępowania, chyba że na tak wczesnym etapie ciąży zdiagnozowane jest silne małowodzie.

Wrodzona i autentyczna stopa końsko-szpotawa nie jest wynikiem ułożenia stóp wewnątrz macicy i choć była teoria, która głosiła, że istnieje jakaś mechaniczna przeszkoda, która ogranicza ruchy stopy i zostaje stopa zatrzymana w jakiejś pozycji – została ona obalona wraz z postępem nauki, wiedzy medycznej i rozwojem badań.
„Czy może być nieautentyczna stopa końsko-szpotawa?” – zastanowisz się pewnie.
Tak. Bywają stopy, które swoim wyglądem do złudzenia przypominają stopę końsko-szpotawą, ale nią nie są w rzeczywistości.

CO, KIEDY I JAK?

Stopa ułożeniowa, zwana też habitualną lub pozycyjną (ang. positional clubfoot ) to bardzo lekka wada stopy, wyglądem zewnętrznym przypominająca stopę końsko-szpotawą, ale charakteryzująca się pełnym zakresem ruchów. Oznacza to, że stopą można swobodnie ruszać w każdym kierunku: nie ma tu ograniczenia, które istnieje we wrodzonej stopie końsko-szpotawej o podłożu strukturalnym. Nie jest to stopa „soft-soft” (czyli określona jako pierwszy stopień w skali Dimeglio).

Deformacja ta rozwija się pomiędzy 14-16 tygodniem ciąży, kiedy płód ma jeszcze bardzo dużo miejsca wewnątrz i gdy jest duża ilość płynu owodniowego, który pozwala poruszać się swobodnie i nieskrępowanie. W standardowym USG w czasie ciąży może być uwidoczniona, ale dopiero po porodzie będzie można stwierdzić jaki to dokłanie typ wady i czy postawiona DIAGNOZA była słuszna.

Co powoduje wadę ułożeniową?
W odpowiedzi na zapytanie jednego z rodziców dziecka z taką wadą, Dr Ignacy Ponseti odpowiedział tak:

(…) może być spowodowana anomalią w miozynie (białku mięśni piszczelowego tylnego i trójgłowego łydki). Ten błąd w miozynie powoduje przykurcz mięśni i skręca stopę do środka i na dół. (…) Nawiasem mówiąc, wada miozyny ogranicza się do miozyny mięśni zginaczy stopy. (…) Po porodzie (…) miozyna płodowa jest zastępowana przez normalną miozynę i stopa jest normalna przez całe życie.

Dr Ignacy V. Ponseti

Czynnikami ryzyka powodującymi wadę ułożeniową mogą być:

  • mało miejsca w macicy (np. poprzez małowodzie)
  • ciąża bliźniacza
  • jakaś blokada mechaniczna (np. okręcenie pępowiną)
  • urazy matki w czasie ciąży z uciskiem na brzuch

Trudno jest jednoznacznie określić, czy te czynniki są pierwotne czy wtórne? I czy na skutek ich wystąpienia następuje problem z miozyną w mięśniach, które nie pracują czynnie?
Ruch dla płodu jest niezwykle istotny. Utrzymuje ciało w dobrej kondycji. Zatrzymanie ruchu skutkuje wieloma problemami, jak np. przykurcze. Ruch pozwala też na poprawne wykształcenie mięśni: nie dochodzi do ograniczeń ich rozwoju w wyniku ich zatrzymania – włókna mięśniowe pracują i rozwijają się.

Positional clubfoot

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE

Stopa ułożeniowa ma normalną wielkość i raczej smukły kształt. Nie występuje tu różnica w długości stóp tak, jak u dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą o podłożu strukturalnym (czyli ze zmianami zachodzącymi w strukturze kości i tkanek miękkich).
Kości wewnątrz stopy nie są przesunięte względem siebie. Nie są mają też zmienionego kształtu. Ścięgno Achillesa w stopie habitualnej ma odpowiednią długość i szerokość i nie jest zwłókniałe. Jego funkcje są zachowane. Podobnie mięśnie łydki nie są zwłókniałe i mniejsze, a potencjalny „błąd” w miozynie nie przekłada się na charakterystyczne dla stopy końsko-szpotawej ZMIANY W STOPIE.

ZAKRES RUCHU

Stopą pozycyjną można swobodnie ruszać w każdym kierunku.
Jest ona pasywnie (biernie) manipulatywna, co znaczy, że podczas badania osoba, która stopą rusza nie wkłada w ten ruch dużego wysiłku, a dziecko nie rusza stopą samo z siebie, świadomie używając siły swoich mięśni.
Stopa o podłożu ułożeniowym ma świetną RUCHOMOŚĆ:

  • można ją swobodnie odwieść (odwiedzenie to ruch na zewnątrz od wyimaginowanej osi naszego ciała, dzielącą je na stronę prawą i lewą)
  • można tę stopę zgiąć grzbietowo: zakres zgięcia będzie różny, jednak jest większy niż 0° (0° to stopa postawiona na podłożu, czyli osiągająca kąt 90° między łydką a podeszwą stopy)
  • stopa ma zakres ruchu pełen zarówno w inwersji jak i ewersji, supinacji i pronacji
Positional clubfoot

LECZENIE

Stopa ułożeniowa zasadniczo nie wymaga leczenia, ponieważ „mija sama” w krótkim czasie po narodzinach lub po 3 miesiącu życia lub wtedy, gdy dziecko zaczyna wstawać i chodzić i obciąża stopę (stopy).
Jeśli lecznie musi być zastosowane, stopa ta łatwo na nie reaguje, a skuteczność leczenia zachowawczego (rozciąganie i masaż) jest wysoka. Rozwój stopy po korekcji jest normalny. Nie ma tu mowy o nawrocie wady.
Niektóre jednak przypadki są gdzieś pomiędzy twardą ale jednak pozycyjną wadą, a łagodną, idiopatyczną stopą końsko-szpotawą. Powinna być ona obserwowana do końca 2 roku życia. Ponieważ wada habitualna jest stosunkowo lekka, a granica między nią a lekkim zniekształceniem końsko-szpotawym (stopień I w skali Dimeglio) jest bardzo cienka, niektórzy lekarze uważają, że nie należy nic z nią robić i niesłusznie bagatelizują problem. Bardzo ważne jest, by umieć rozróżnić te dwie wady, ponieważ postępowanie lecznicze w jednym i drugim przypadku jest całkiem inne. Czasem nieco mocniejsza wada pozycyjna wymaga zastosowania opatrunku gipsowego, a także stosowania szyny derotacyjnej przez jakiś czas.

Pozycyjna stopa końsko-szpotawa jest zniekształceniem, które przypomina stopę końsko-szpotawą. Stopa jest w łagodnym ustawieniu końskim, w przywiedzeniu i jest obrócona do wewnątrz. Jednak stopa jest pasywnie w pełni elastyczna ze zgięciem grzbietowym znacznie powyżej neutralnego ustawienia i bez śladu sztywnych deformacji widocznych w prawdziwej stopie końsko-szpotawej. Pozycyjna stopa końsko-szpotawa zazwyczaj reaguje na rozciąganie i masaż. Jednak niektóre przypadki znajdują się gdzieś między ciężką pozycyjną wadą a łagodną, idopatyczną stopą końsko-szpotawą, którą należy obserwować do co najmniej drugiego roku życia. Ilekroć wymagany jest opatrunek gipsowy w celu korekcji, szyna odwodząca jak dla stopy końsko-szpotawej powinna być użyta przez określony czas.

Dr Christof Radler - ``Foot Disorders of Newborns``

ŹRÓDŁA:
1. Radler C.: „Foot Disorders of Newborns”
2. Anand A., Sala D.A.: „Clubfoot: Etiology and treatment.”
3. Furdon S.A., Donlon C.R.: „Examination of the newborn foot: positional and structural abnormalities.”

ZDJĘCIA I FILMY:
1. Baby image created by Freepik
2. Zdjęcie płodu w macicy
3. Zdjęcie pod cytatem (dół strony): Radler C.: „Foot Disorders of Newborns”
4. Pozostałe: pomoc ludzi dobrej woli